Migotanie przedsionków

W swoim artykule przeglądowym dotyczącym migotania przedsionków (wydanie 5 kwietnia), Falk sugeruje, że pacjenci przyjęci do szpitala z migotaniem przedsionków trwającym krócej niż 48 godzin powinni być traktowani inaczej niż pacjenci z migotaniem przedsionków trwającym ponad 48 godzin. Sugeruje on, że wszyscy pacjenci, u których spontaniczne przejście do rytmu zatokowego nie występuje, powinni otrzymywać terapię przeciwzakrzepową z użyciem heparyny; jednak tylko ci z migotaniem przedsionków trwającym dłużej niż 48 godzin powinni poddać się kardiowersji kierowanej przez przełyk, aby wykluczyć obecność skrzeplin przedsionkowych przed kardiowersją. Sugestia Falka utrwala mit, że kardiowersja migotania przedsionków trwająca mniej niż 48 godzin jest bezpieczna bez przewodnictwa echokardiograficznego.
Wcześniejsze założenie, że 48 godzin nie jest wystarczającym czasem na skrzepy, okazało się nieprawidłowe; Skrzepy pojawiają się w ciągu kilku godzin po wystąpieniu migotania przedsionków u niektórych pacjentów i występują u 14% pacjentów z ostrą arytmią.2 Uważamy, że najbezpieczniejszym sposobem radzenia sobie z ostrym migotaniem przedsionków jest podawanie leków przeciwzakrzepowych z heparyną u pacjentów z ostrym migotaniem przedsionków. prezentacja. Jeżeli migotanie pacjenta nie nastąpiło samoistnie, a kardiowersja jest konieczna w trakcie hospitalizacji, przed lub po kardiowersji chemicznej lub elektrycznej należy wykonać badanie echokardiograficzne przezprzełykowe.
Jeśli echokardiografia przezprzełykowa nie jest łatwo dostępna, alternatywną strategią jest podawanie doustnych leków przeciwzakrzepowych przez trzy tygodnie, a następnie ponowne przyjęcie pacjenta do planowej kardiowersji, kontynuując leczenie przeciwzakrzepowe przez kolejne trzy do czterech tygodni po zabiegu.
Hossan El Gendi, MRCP
Balvinder Wasan, MRCP
Jamil Mayet, MD
St. Mary s Hospital, Londyn W2 1NY, Wielka Brytania
j. [email protected] ac.uk
2 Referencje1. Falk RH. Migotanie przedsionków. N Engl J Med 2001; 344: 1067-1078
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, Ammash NM. Skrzeplina wstawki lewego przedsionka nie jest rzadkością u pacjentów z ostrym migotaniem przedsionków i niedawnym epizodem zatorowym: badanie echokardiograficzne przezprzełykowe. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 452-459
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Artykuł Falka był znakomitym przeglądem migotania przedsionków. Omówiono wiele problemów i opcji, które pojawiają się w zarządzaniu tą powszechną arytmią. Chciałbym dodać streszczenie, które uznałem za użyteczne w leczeniu pacjentów z migotaniem przedsionków oraz w nauczaniu zarówno personelu domu, jak i praktykujących klinicystów. Nazywałam to podsumowanie leczenia migotania przedsionków pięcioma C migotania przedsionków : (1) przyczyną: zbadaj przyczynę lub wyzwolenie epizodu migotania przedsionków; (2) koagulacja: odpowiedź na potrzebę leczenia przeciwzakrzepowego lub leczenia przeciwpłytkowego; (3) kontrola: w razie potrzeby kontroluj częstotliwość komorową; (4) konwersja: rozważ konwersję na rytm zatokowy, jeśli jest to właściwe i pożądane; i (5) leczyć: rozważ możliwości długotrwałego utrzymania rytmu zatokowego – ponownie, jeśli jest to odpowiednia i pożądana strategia dla indywidualnego pacjenta.
Chociaż każdy przedmiot może nie być zastosowany do każdego pacjenta, odkryłem, że jest to prosta i łatwo zapamiętana struktura, w której można podejść do migotania przedsionków, zarówno w opiece nad pacjentem, jak i w nauczaniu Mam nadzieję, że inni mogą uznać to za przydatne.
David M. Gilligan, MD
Veterans Affairs Medical Center, Richmond, VA 23233
[email protected] com
Odpowiedź
Dr Falk odpowiada:
Do redakcji: El Gendi i in. twierdzę, że tylko u osób z migotaniem przedsionków trwającym dłużej niż 48 godzin należy poddać się kardioprotezie z udziałem przełyku, aby wykluczyć obecność skrzeplin przedsionkowych , co sugeruje, że istnieje potrzeba wykluczenia obecności skrzeplin przedsionkowych u pacjentów z migotaniem przedsionków o krótkim czasie trwania. Opierają swój sprzeciw na badaniu obejmującym pacjentów, którzy niedawno mieli udary mózgu i które przeprowadzono w czasie, gdy stosowano jednopłytkowe sondy do obrazowania przezprzełykowego, a identyfikacja skrzeplin była mniej precyzyjna niż obecnie. Niestety, błędnie przeczytali mój artykuł i zignorowali ważną literaturę na ten temat.
Rycina w mojej recenzji zajmuje się kwestią kardiowersji u pacjentów z arytmią trwającą krócej niż 48 godzin. Wyraźnie wskazuje, że dotyczy to osób z brakiem istotnej klinicznie dysfunkcji LV [lewej komory], chorobą zastawki mitralnej lub wcześniejszą zatorowością . Te zalecenia (które są poparte konferencją konsensusu w sprawie terapii przeciwzakrzepowej w American College of Chest Physicians1). ) są oparte na opublikowanych danych.
W przypadku przetrwałego migotania przedsionków ryzyko zatorowości może być stratyfikowane zgodnie z kryteriami klinicznymi, które dobrze korelują z częstością występowania skrzeplin na badaniu echokardiograficznym.2 Zatem jest prawdopodobne, że brak klinicznych czynników ryzyka w migotaniu przedsionków o niedawnym początku wskazuje na niskie stężenie migotania przedsionków. ryzyko zatoru. Jednak ważne pytania nie dotyczą rozpowszechnienia skrzeplin lewego przedsionka, ale ryzyka zatorowego ślepego przywrócenia rytmu zatokowego i tego, czy leczenie przeciwzakrzepowe z warfaryną może przynieść korzyść.
Weigner i in. opisali serię 357 pacjentów z migotaniem przedsionków trwających 48 godzin lub mniej, którzy przeszli na rytm zatokowy podczas hospitalizacji bez badania przez przełyk.3 Dwie trzecie tych pacjentów miało samoistną konwersję do rytmu zatokowego, a tylko trzy (0,8%) miało kliniczny zator . Wszystkie trzy zdarzenia wystąpiły u pacjentów, którzy mieli spontaniczną konwersję. Odsetek ten jest taki sam jak wskaźnik zatorowości w badaniu echokardiograficznym przez przełyk w badaniu kardiowersji z użyciem echokardiografii przezprzełykowej u pacjentów, u których nie stwierdzono skrzepliny.4 Biorąc pod uwagę niskie ryzyko wystąpienia zatorowości w migotaniu przedsionków o prawdopodobieństwo wczesnego spontanicznego przekształcenia i możliwość wystąpienia poważnego krwawienia związanego z warfaryną (1,5 procent w ramieniu warfaryny w badaniu oceny kardiowersji za pomocą echokardiografii przezprzełykowej), podejście El Gendi i wsp. nie jest poparte dowodami pozytywnego stosunku korzyści do ryzyka.
Spodobało mi się mnemoniczne urządzenie Gilligana do badania migotania przedsionków i po prostu chciałbym odpowiedzieć na jego pięć C z moimi własnymi: Gratulacje, kolego, na zwięzłej kompilacji, krystalicznie czystym towarzyszem poznania .
Rodney H. Falk, MD
Boston
[patrz też: gastrolog włocławek, pou u laryngologa, zespół obturacyjnego bezdechu sennego ]
[patrz też: zespół obturacyjnego bezdechu sennego, ropomocz w ciąży, zapalenie wątroby typu e ]