Funkcja neurokognitywna po operacji pomostowania tętnic wieńcowych

Chirurgia wieńcowo-tętnicza pozostaje najbardziej badanym obecnie leczeniem. Powiązana dysfunkcja neurokognitywna jest bardzo interesująca dla personelu medycznego i osób świeckich. Czujemy się zobowiązani do zajęcia się niedociągnięciami w badaniu przeprowadzonym przez Newmana i in. (Wydanie 8 lutego) oraz towarzyszące mu redakcję Selnesa i McKhanna2 oraz umieszczenie wyników we właściwej perspektywie.
Wnioski dotyczące dysfunkcji neurokognitywnej są ograniczone przez wysoce dobraną populację badaną i brak kontroli. Zmienne towarzyszące obejmują skutki znieczulenia ogólnego, wiek, współistniejącą chorobę naczyń mózgowych i towarzyszący spadek funkcji neurokognitywnej niezależny od zmiennych proceduralnych. Wszystkie procedury wieńcowe nie są takie same, a modyfikacje zaszły w ciągu siedmiu lat od zapisania pacjentów, które rozwiązują problemy neurokognitywne.
Poczyniono postępy, aby zająć się czynnikami śródoperacyjnymi odpowiedzialnymi za uszkodzenie mózgu podczas zabiegu chirurgicznego: zator, hipoperfuzję i ogólnoustrojową odpowiedź zapalną. Niedozwolone pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), które stanowi obecnie ponad 20 procent wszystkich operacji CABG przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych, może zmniejszyć ryzyko uszkodzenia mózgu z powodu krążenia pozaustrojowego i manipulacji aortą. Zmniejsza się liczbę mikroemboli gazowych i płytek krwi z krążenia pozaustrojowego, a także miażdżycowych naczyń makro z kaniulacji lub zaciśnięcia aorty. W małych, randomizowanych badaniach CABG bez pompy wykazano zmniejszone zator i poprawione wyniki neurokognitywne.3 Dodatkowe środki mające na celu poprawę wyników neurologicznych obejmują unikanie przeszczepów w aorcie wstępującej i stosowanie filtrów ochronnych, łączników zespoleń (zespolenie proksymalne bez ściśnięcia) i farmakologicznych środki, które minimalizują reakcję zapalną.
Przyszłe badania dotyczące spadku funkcji poznawczych po operacji CABG powinny uwzględniać wszystkie zmienne, które prowadzą do niekorzystnych wyników neurokognitywnych. CABG nie jest jedną operacją i obecnie istnieją modyfikacje, które mogą poprawić wyniki neurologiczne i neurokognitywne.
Michael J. Mack, MD
Mitchell J. Magee, MD
Todd M. Dewey, MD
Instytut Naukowo-Techniczny ds. Badań Krwiolubnych, Dallas, TX 75231
[email protected] net
3 Referencje1. Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B, i in. Wzdłużna ocena funkcji neurokognitywnej po operacji pomostowania tętnic wieńcowych. N Engl J Med 2001; 344: 395-402
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Selnes OA, McKhann GM. Chirurgia pomostowania tętnic wieńcowych i mózg. N Engl J Med 2001; 344: 451-452
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Diegeler A, Hirsch R, Schneider F, i in. Neuromonitoring i wyniki neurokognitywne w trybie bez pompy w porównaniu z tradycyjnym pomostem wieńcowym. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1162-1166
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Newman i in. przedstawić dokładną analizę zaburzeń neurokognitywnych u pacjentów poddanych CABG z krążeniem sercowo-płucnym w latach 1989-1993. Odpowiednio stwierdzili, że ich odkrycia podkreślają znaczenie zapobiegania lub zmniejszania okołooperacyjnego upośledzenia funkcji poznawczych . . w rosnącej populacji pacjentów w podeszłym wieku poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym . Byłem jednak zaskoczony, że nie ma wzmianki o ich roli w toczącej się dyskusji ani w towarzyszącym jej artykule wstępnym o roli CABG bez krążenia pozaustrojowego (CABG bez użycia pompy) i innych zabiegów chirurgicznych. postępy w osiąganiu tego celu.
Krążenie sercowo-płucne i manipulacja aortą są dwoma najbardziej prawdopodobnymi źródłami dysfunkcji neurokognitywnej podczas konwencjonalnego CABG.1. Obejście krążeniowo-płucne nie jest już jednak koniecznym składnikiem CABG. Oszacowano, że 20 proc. Procedur CABG wykonywanych obecnie w Stanach Zjednoczonych to procedury bez pompy.2 Ponadto manipulacja aortą miażdżycową nie jest, jak twierdzi stan redakcji, wymagana przez procedurę CABG , szczególnie w wyłączenie pompy CABG. Skanowanie epiaortyczne może wykryć chorobę miażdżycową, a manipulację aortą można całkowicie uniknąć, stosując przeszczepione przeszczepy i alternatywne miejsca zespolenia proksymalnego. Wkrótce zautomatyzowane bliższe urządzenie zespolone powinno wyeliminować potrzebę częściowego zaciśnięcia aorty podczas CABG bez pompy.
Kilka niewielkich badań sugerowało, że CABG bez pompy daje radykalnie mniej mikrozatorów mózgu, 3 mniej serologicznych dowodów uszkodzenia mózgu, 4 i mniej dysfunkcji neurokognitywnej1,4 niż konwencjonalne CABG. Chociaż te wstępne wyniki muszą być potwierdzone przez większe badania, wyeliminowanie krążenia pozaustrojowego i manipulacja chorej aorty może być najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia dysfunkcji neurokognitywnej po CABG.
Lishan Aklog, MD
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA 02115
[email protected] org
4 Referencje1. Murkin JM, Boyd WD, Ganapathy S, Adams SJ, Peterson RC. Pobicie chirurgii serca: dlaczego spodziewać się mniej zachorowań na centralny układ nerwowy. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1498-1501
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mack MJ. Chirurgia minimalnie inwazyjna i zrobotyzowana. JAMA 2001; 285: 568-572
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Bowles BJ, Lee JD, Dang CR i in. Pominięcie tętnicy wieńcowej przeprowadzone bez użycia krążenia pozaustrojowego wiąże się ze zmniejszeniem mikrozatorów mózgu i poprawą wyników klinicznych. Chest 2001; 119: 25-30
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Diegeler A, Hirsch R, Schneider F, i in. Neuromonitoring i wyniki neurokognitywne w trybie bez pompy w porównaniu z tradycyjnym pomostem wieńcowym. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1162-1166
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Newman i in. wykazują obniżoną wydajność testów kognitywnych u 53 procent pacjentów, którzy przeszli CABG i twierdzą, że CABG zwiększa pięcioletnie ryzyko spadku neurokognitywnego. Jednak wcześniejsza metaanaliza 44 badań1 wykazała dysfunkcję okołooperacyjną tylko u 32 procent pacjentów i stwierdziła, że CABG pozostaje niedostatecznie rozumianym czynnikiem.
Newman i in. definiować funkcję neurokognitywną tylko w kategoriach wydajności na testach kognitywnych, a nie jako zespół kliniczny. Twierdzą oni, że spadek o SD w testach wydajności jest podobny do różnicy w funkcji pomiędzy 40- i 60-letnimi poddanymi , ale to stwierdzenie, nawet jeśli jest prawdziwe, jest klinicznie niespecyficzne, diagnostycznie niejednoznaczne i prognostycznie niewiarygodne.
Czwarta edycja Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (DSM-IV) 2 definiuje zaburzenia neurokognitywne – w tym otępienie, delirium i zaburzenia amnestyczne – jako upośledzenie f
[patrz też: niewydolność szpiku kostnego, rosuwastatyna, szczepionka rekombinowana ]
[przypisy: angiolog legnica, endokrynolog kielce nfz, zespół parsonage turnera ]